Il dolore di vivere

Chi segue questo blog sa quanto sono sempre attenta a tracciare i confini tra la mia professione e quella di psicologi e psicoterapeuti.

Sa anche che nel mio percorso ne incontro di bellissimi, e questi incontri mi compensano di altri incontri meno fortunati, di professionisti che fanno la guerra invece di sviluppare ponti di cooperazione nel bene di tutti, clienti, pazienti, utenti.


Una di queste persone con le quali costruisco ponti è ospite qui, oggi.

Si chiama Federica Bruni, è psicologa e psicoterapeuta, esperta in un argomento che so per certo che ha toccato alcune di noi, ed è certamente doloroso.

Federica condivide oggi qui qualche brano del suo libro 

Rischio Suicidio. Prevenzione e trattamento integrato nelle relazioni d’aiuto. (2009) ed. Sovera

Il suicidio costituisce la causa di morte di circa un milione di persone ogni anno.

 
La maggior parte degli individui con rischio di suicidio vuole vivere, ma non riesce a trovare una alternativa al proprio dolore.

 
Parlare di suicidio non induce nell’altro un proposito suicidario, anzi al contrario la persona si sente accolta e compresa soprattutto quando ascoltata con empatia e accettazione.

Il suicidio è anche un evento profondamente drammatico e doloroso per coloro che restano in vita.

Familiari, amici e conoscenti della persona morta a causa del suicidio sono chiamati ad affrontare un difficile percorso di rielaborazione del lutto.

La morte può quindi, essere una scelta, una via d’uscita, certamente inadeguata, ma possibile e, come tale, ha diritto di essere ascoltata e compresa. 

Il terapeuta che si dedica alla presa in carico di un paziente a rischio di suicidio è chiamato a confrontarsi con i fantasmi della morte affrontando e superando le sue stesse paure attraverso inclinazioni personali e preziosi strumenti culturali. 

E’ una grande sfida. Tutti siamo chiamati a intraprenderla. Alcuni dati.

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) negli ultimi 50 anni i tassi di suicidio sono aumentati in maniera significativa in diversi paesi a e attualmente il suicidio rappresenta una delle 3 principali cause di morte tra le persone di età compresa tra i 15 e i 44 anni. 

Nel solo 2000 si sono avuti circa un milione di suicidi, dati che non tengono conto dei tentativi di suicidio, i quali sono da dieci a venti volte più frequenti dei suicidi riusciti.

Sebbene il suicidio sia più frequente in età avanzata il numero delle morti tra i giovani è andato progressivamente aumentando, L’OMS e il SUPRE (Suicide Prevention) stimano che ogni anno nel mondo siano almeno 100 000 gli adolescenti che compiono questo gesto.

Fattori di rischio e fattori di protezione.
I fattori di rischio per il suicidio sono quelle caratteristiche che aumentano la probabilità di suicidio.

 
Fattori di rischio biopsicosociali:
diagnosi di un disturbo mentale, in particolare disturbi dell’umore, schizofrenia, ansia grave e alcuni disturbi di personalità; 

l’abuso di alcool ed altri disturbi da abuso di sostanze;

il sentimento di mancanza di speranza o hopelessness;

le tendenze impulsive e/o aggressive; 

la storia di trauma ed abusi; 

alcune patologie mediche gravi; 

i precedenti tentativi di suicidio e la storia familiare di suicidio.

Fattori di rischio ambientali:
la perdita di lavoro o perdita finanziaria; 

le perdite relazionali o sociali; 

il facile accesso ad armi letali e gli eventi locali di suicidio che possono indurre fenomeni di contagio, come ad esempio il verificarsi di casi di suicidio in un quartiere o paese in un lasso di tempo ristretto.

Fattori di rischio socioculturali:
la mancanza di sostegno sociale e senso di isolamento, 

lo stigma associato alla necessità di aiuto: 

il paziente non accede alle cure psichiatriche perché ha paura di essere additato come ‘folle” sebbene le cure disponibili potrebbero assicurargli un buon controllo dei suoi disturbi che non hanno nulla in comune con la follia (come è intesa dalla gente comune). 

Anche l’essere esposti ad atti di suicidio attraverso i mass media, soprattutto quanto la notizia di suicidio viene trattata in modo romanticizzato, aumenta il rischio che soggetti vulnerabili possano decidere di suicidarsi. 

Scene di film oppure il suicidio di una persona famosa o acclamata, come nel caso di una rock star, possono anch’esse influenzare il rischio. 

I mass media dovrebbero presentare il suicidio come un problema grave e mai in modo sensazionalistico e soprattutto divulgare un messaggio che presenti la possibilità di essere aiutati o magari fornire indicazioni su dove e come trovare aiuto.

Fattori di protezione
La resilienza

Anche in presenza di gravi fattori di rischio è notevole l'importanza dei fattori di protezione per evitare l'instaurarsi di comportamenti suicidari e autolesivi in risposta a situazioni difficili e ad alti livelli di stress. 

Di particolare rilevanza a tal proposito é lo sviluppo della resilienza negli adulti.

Il termine deriva dal latino resalio, iterativo di salio, che significa saltare, rimbalzare. 

La psicologia ha fatto proprio questo termine ampliandolo fino a una accezione che implica una spinta positiva e la possibilità di uscire da una situazione paralizzante, individui che riescono a far fronte a condizioni di forte svantaggio fronteggiando rischi e difficoltà anche notevoli, riacquisendo, nel giro di breve tempo, l'equilibrio perduto o almeno mantenendo inalterata la propria capacità di reagire, sentire, di dare senso alla vita e di portare avanti un progetto.

 Tutti gli autori concordano nel considerare la resilienza come una costruzione, un processo. 

Per ciascuna persona il percorso è differente, unico, perché sono differenti i tempi, i modi e le condizioni.

 
Conoscere la resilienza da parte del terapeuta risulta particolarmente utile nell'intervento psicoterapeutico dei soggetti a rischio di suicidio, poiché può indirizzare l'intervento stesso a rinforzare le strategie, i pensieri e le risorse della persona che possono sostenerla attraverso un percorso di ristrutturazione, nell'intento di apprendere un processo da cui poter attingere quando si presenta una minaccia o una nuova situazione di crisi.

Segnali di allarme
E’ utile e importante sottolineare alcune caratteristiche dello stato mentale che contraddistingue la persona potenzialmente suicida.

L’ambivalenza. 

La maggior parte delle persone ha sentimenti contrastanti rispetto all’idea di porre fine alla propria vita.

 Il desiderio di vivere si alterna incessantemente a quello di morire. 

Questo accade perché, in realtà, il desiderio forte non è propriamente quello di morire, ma di risolvere un dolore psicologico sotto il quale soggiace la voglia stessa di vivere. 

Infatti, se risolto questo tormento psichico, immediatamente i propositi suicidari si allontanano.

 
L’impulsività quel tratto della persona che predispone un individuo a tenere un comportamento autolesivo o distruttivo in risposta a pensieri suicidari. 

Mentre nella maggior parte dei casi il suicidio viene meditato anche a lungo, quando è dovuto a un gesto impulsivo non presenta un'elaborazione. 

Il suicidio diviene quindi un atto impulsivo e, come tale, transitorio. 

Può interessare da alcuni minuti a diverse ore ed è generalmente innescato da un evento di ordine negativo. 

La soluzione della crisi si dimostra capace di risolvere la base stessa dell’impulso suicida.

La rigidità 

Il pensiero nel soggetto suicida diviene drastico rendendo quasi impossibile considerare altre soluzioni al problema.
Anche l'umore può rappresentare un fattore importante nell’emergere delle condotte suicidarie. 

Nello stesso individuo l'umore varia nei diversi momenti a seconda dei pensieri, delle emozioni e delle situazioni vissute.

 
L'umore viene valutato lungo una dimensione che va dal polo depressivo a quello maniacale. Nei soggetti che mettono in atto comportamenti suicidari si riscontrano più frequentemente tra i sintomi depressivi anedonia, tristezza senza speranza, dolore morale, sentimenti di colpa. 

Gli aspetti appartenenti al polo maniacale che sono evidenziabili nei soggetti che presentano intenti suicidari sono irritabilità, disforia, agitazione, insonnia, ansia psichica e instabilità affettiva.
Tra le caratteristiche cognitive alt

erate che riguardano soprattutto i soggetti depressi l'hopelessness «un sistema cognitivo il cui comune denominatore è un'aspettativa negativa riguardo al futuro» (Beck e Kovacs, 1975). 

La perdita di ogni speranza comporta rassegnazione, incapacità ad agire in maniera efficace e fare progetti per il proprio futuro, che viene vissuto come incerto e totalmente privo di occasioni in cui poter scegliere e in generale di potenzialità. 

L'abbandono di ogni speranza deve suggerire al clinico la possibilità di un comportamento suicidario e per questo motivo trattamenti specifici, farmacologici e psicoterapeutici, atti a ridurre la gravità della disperazione, possono contribuire a diminuire il rischio di atti suicidari.

La persona che coltiva in sé intenti suicidari lancia sempre segnali di allarme che possono essere letti come richieste di aiuto. 

Anche se molti di coloro che lanciano segnali di allarme non giungono all’atto suicidario, tutti i soggetti suicidi hanno dato segnali di allarme che, purtroppo, non sono stati colti dai familiari o dai curanti stessi. 

Alcuni dei segnali di allarme sono, ad esempio, parlare del suicidio o della morte in forma franca e diretta oppure indiretta, un progressivo isolamento sociale e familiare unito ad una generica forma di mancanza di speranze e progettualità (Lester D. et al., 2001; 2007).
L’atto suicidario è sempre e comunque un movimento non verso la morte, ma verso un tentativo di allontanamento da qualche cosa che rappresenta per la persona un dolore insopportabile o una angoscia inaccettabile.

La psicoterapia come trattamento del rischio di suicidio
Nel corso di una vita trascorsa a studiare il suicidio dott. Edwin Shneidman (1993) ha concluso che l’ingrediente base del suicidio è il dolore mentale, che definisce psychache “tormento nella psiche”,un dolore persistente che intorpidisce la vita, intollerabile, insopportabile fino ad un livello umanamente inaccettabile. 

Ridurre tale dolore significa poter prevenire il suicidio.

 
Il suicidio è meglio comprensibile in termini di cessazione di questo dolore che come desiderio di morte. Scopo della psicoterapia deve quindi essere la riduzione del dolore mentale attraverso il trattamento della sofferenza dell'individuo prima ancora di occuparsi del rischio di suicidio.

 
Il terapeuta deve, quindi, soprattutto promuovere alternative ridefinendo il problema e formulando possibili soluzioni che possono anche non avere come esito la risoluzione finale del problema, ma possono aiutare a risolverne una parte e rappresentare un incentivo importante per la persona che precedentemente non vedeva alcuna via di uscita.

 
[…] Un altro importante aspetto della relazione terapeutica riguarda il concetto di autostima del paziente. 

Nella nostra cultura, per affrontare la vita funzionando adeguatamente risulta necessario imparare ad apprezzare, o almeno tollerare, se stessi (Giusti, 1995).

 Questo è un processo che possiamo apprendere. 

Compito del terapeuta è quindi arrivare a comprendere l’altro e tale comprensione può avere un effetto di prevenzione.

 
In tempi recenti all’interno di tutte le psicoterapie sono stati individuati aspetti che si sono rivelati particolarmente utili nell’approccio ai pazienti suicidari, quali quello empatico, quello attivo, supportivo, l’offerta di chiarificazioni, di interpretazioni, l’enfasi sugli affetti, sulle situazioni relazionali e sui fattori protettivi in generale, l’elaborazione dei movimenti relazionali terapeuta-paziente, la supervisione durante le crisi, la riduzione degli interventi iatrogeni.

E’ essenziale non perdere il contatto emotivo con il paziente, poiché questo errore rischierebbe di escludere dalla terapia l’empatia, fattore fondamentale per il paziente all’interno della sua percezione di intenso dolore. 

Infatti, è proprio saper accogliere ed accettare la disperazione e il dolore del paziente la chiave della terapia in grado di riaprire uno spazio alla speranza.

 
Recentemente è stata messa in risalto la complessità del rischio di suicidio imminente, sottolineando che può variare da un minuto all’altro, da un’ora all’altra e da un giorno all’altro.

 
La valutazione del rischio di suicidio deve pertanto essere un processo continuo e non un evento isolato. 

Da quanto detto è evidente che la valutazione corretta del rischio di suicidio è un compito assai arduo
Il sentimento di appartenenza, la percezione di sentirsi riconosciuti come parte di un gruppo (famiglia, scuola, comunità) crea una sicurezza interna e sviluppa resilienza. 

In egual modo l'essere riconosciuti e amati da una figura parentale o da un sostituto permette di creare e incrementare un senso di sicurezza interna. 

In caso di assenza di sostegno intrafamiliare, il sentimento di appartenenza a un gruppo e il sostegno della rete sociale permettono di colmare la carenza familiare e di costruire una base sicura interna. 

Questo supporta l'ipotesi che l'esperienza emotivo-correttiva possa incidere su questa dimensione agendo in modo ripartivo, ristrutturante e trasformativo della personalità. 

Tramite l'esperienza emotiva consapevole avviene il cambiamento strutturale per il superamento dei vissuti traumatici che hanno generato la crisi.
Trasformare le emozioni significa scoprire i bisogni reali e fondamentali sottostanti a qualsiasi crisi e che spesso sono espressi sotto forma di disagio, con emozioni inappropriate.
Il compito del terapeuta è agevolare la consapevolezza razionale (sapere di sé) e soprattutto emotiva (saper essere) per migliorare e cambiare il comportamento nel senso che la persona intende (saper fare).

Rinforzare i fattori positivi, cioè la capacità di resilienza del paziente, può avvalersi dell'approccio noto come psicologia positiva, che ha il suo massimo esponente in Seligman (1990).

 Un aspetto centrale della psicologia positiva è lo studio delle emozioni positive che hanno una importante funzione nell'evoluzione. 

Infatti, sono in grado di ampliare le nostre risorse intellettuali, fisiche e sociali di base, costituendosi come riserve alle quali poter attingere quando si presenta una nuova minaccia all'integrità della persona. 

La speranza rappresenta per l'uomo l'esigenza più profonda, il rifiuto di essere passivo e manipolativo, poiché quando la speranza scompare, come notiamo nella hopelessness, finisce la vita e l'uomo rinuncia alla sua stessa umanità.

 
Secondo Kobasa (1982), tre caratteristiche di personalità permettono di attraversare situazioni di stress e crisi senza impatti rilevanti sulla salute fisica e mentale.

L'impegno la capacità di lasciarsi coinvolgere, di andare fino in fondo, di tentare di capire.

 Il risultato è che si è attivi producendo una valutazione realistica delle difficoltà.

 Di fondamentale importanza è avere degli obiettivi e saper restituire un senso a quello che si fa. 

I valori assumono una importanza primaria e la sensazione è quella di non essere dominati da un'eccessiva preoccupazione di sé con il risultato di essere meno vulnerabili.

Il controllo.

È la fiducia nelle proprie possibilità. 

Si agisce con la sensazione di poter esercitare una qualche forma di controllo sul mondo circostante.
Gusto per la sfida preziosa attitudine a considerare come stato naturale della condizione umana il cambiamento e non la stabilità. Il cambiamento, quindi, diviene un incentivo alla crescita e all'impegno. 

Le sfide appaiono come stimolanti piuttosto che come minacciose.
Compito del terapeuta è facilitare e favorire lo sviluppo dei fattori protettivi.

La psicoterapia ai sopravvissuti
Shneidman (2001) ha asserito che chi commette suicidio pone il proprio scheletro psicologico nell’armadio emotivo di chi gli sopravvive, imponendo a quest’ultimo di occuparsi di sentimenti negativi e di ossessioni riguardanti il possibile ruolo nell’aver precipitato o comunque nel non aver saputo evitare il suicidio.

Assistere e sopravvivere alla morte di un parente o di un amico viene considerato un avvenimento traumatico che provoca conseguenze psicologiche devastanti, un lutto particolarmente difficile da elaborare sia a livello personale che sociale, anche perché complicato, ancora oggi, da retaggi antichi e, purtroppo, particolarmente radicati. 

Il suicidio, infatti, può facilmente divenire un segreto di famiglia e un possibile e rischioso elemento di biasimo e d’isolamento sociale (Kaslow,Aronson, 2004). 

Lo stigma, cioè un marchio peggiorativo, viene associato a tutti coloro che hanno tentato il suicidio e anche alle persone che hanno perso un caro per suicidio.
Il termine anglosassone survivors (sopravvissuti) vuole proprio riferirsi a tutti coloro che hanno perso un caro a causa del suicidio. 

Applicare il termine “sopravvissuti” a questa esperienza riflette, con una certa precisione, la difficoltà che devono fronteggiare le persone che hanno perso qualcuno che amavano per suicidio. Si tratta di una perdita scioccante ed inaspettata (Shneidman, 2001). 

Quest’esperienza comporta un processo individuale molto complesso che richiede tempi soggettivamente unici. 

Il dolore, infatti, non segue mai un percorso prevedibile e lineare e non sempre progredisce verso una sua risoluzione. 

L’American Psychiatric Association considera, da un punto di vista di impatto psicologico, la perdita di una persona cara a causa del suicidio al pari di un’esperienza in un campo di concentramento. 

I sopravvissuti inevitabilmente sperimentano sentimenti comuni a tutti coloro che affrontano un lutto, ma amplificati e complicati da una gamma unica di emozioni che accompagnano questo dolore. 

Al di là delle caratteristiche che comunemente si riscontrano in tutte le forme di lutto, esistono, infatti, alcuni aspetti tipici del lutto per suicidio: la natura intenzionale e spesso inimmaginabile del gesto, l’eventuale violenza della morte, il senso di colpa nei confronti di ciò che si poteva fare o comprendere, la sensazione di portare per sempre un marchio.

I sopravvissuti spesso lottano per comprendere le ragioni che hanno spinto il loro caro al suicidio cercando di restituire un significato anche al loro enorme senso di colpa. 

Possono sentirsi addirittura accusati dagli altri per non aver saputo prevenire questo atto. Lo stigma può, quindi, divenire un peso addizionale. Le famiglie tendono a perdere i precedenti contatti sociali e sono viste come diverse, come depositarie di qualcosa di terrifico.

La rielaborazione di un lutto per suicidio (Jackson, 2003) è quindi differente dagli altri lutti. 

La persona persa sembra, nel caso di un suicidio, avere scelto deliberatamente la propria morte. 

Ecco alcuni dei sentimenti che possono accompagnare il dolore della perdita.

• La colpa. È evidente che la morte non sollevi questo tipo di sentimento. Sappiamo per istinto di non avere nessuna responsabilità o controllo su una malattia, sugli incidenti o sulla fine della vita per vecchiaia. I sopravvissuti ad un suicidio, invece, spesso manifestano questo sentimento per l’idea di non aver fatto abbastanza nel prevenire il gesto. Questa assunzione di responsabilità, evidentemente errata, costituisce un grande ostacolo alla possibilità di rielaborazione del lutto.

• La rabbia verso il defunto non è affatto rara, ma nel caso di suicidio è estremamente più intensa, a causa dell’aver subito le conseguenze di un gesto vissuto come egoistico.

 
• Lo stigma. Le persone colpite da un lutto hanno di solito tutta l’empatia e l’appoggio sociale di cui hanno bisogno. I sopravvissuti ad un suicidio possono, al contrario, essere oggetto di esclusione e di solitudine, a causa dell’allontanarsi imbarazzato di parenti e amici. Come se in quella morte ci fosse una precisa e specifica responsabilità di chi resta, che suscita critiche, biasimo ed alcune volte perfino giudizi crudeli.

• La disconnessione. Quando si perde qualcuno che si ama è facile richiamare alla memoria i ricordi più belli e felici. Si immagina che la persona, se avesse potuto, sarebbe rimasta accanto a noi. Non è altrettanto facile in caso di suicidio avere questo genere di pensieri per il defunto, in quanto la persona ha scelto di non essere presente, il che causa una sorta di “divorzio” dalle memorie positive con le quali il soggetto entra inevitabilmente in conflitto.

 
Alla luce di quanto affermato, è chiaro che i sopravvissuti ad un suicidio corrono il rischio di divenire prigionieri dei loro complessi sentimenti. 

La stima è che per ogni suicidio ci siano almeno sei persone colpite da questo evento - dato probabilmente sottostimato. 

Ne consegue che i sopravvissuti sono la più grande comunità di vittime con disturbi mentali connessi al suicidio.

 
Si stima che circa soltanto un quarto di coloro che hanno subito questa grave esperienza traumatica cerchi sostegno e aiuto. 

Le domande esplicite ed implicite di aiuto devono essere accolte e sostenute anche in un’ottica preventiva poiché, nonostante un evidente bisogno di sostegno, spesso i sopravvissuti tendono ad isolarsi ed a rielaborare il proprio immenso dolore da soli senza chiedere aiuto a nessuno, sebbene sia testimoniato che, specie nella fascia di età dei giovani, essere stati vicini a una persona che si è suicidata costituisce un importante fattore di rischio per il suicidio.

L’intervento psicologico deve accompagnare la persona attraverso tutte le fasi del suo profondo dolore; obiettivo finale è giungere all’accettazione, cioè saper vivere questo tragico evento come non preventivabile e soprattutto che non può più essere cambiato.

Accettare un suicidio non significa comprenderlo, ma semplicemente accettare la realtà di ciò che è accaduto. 

Questo permetterà di potersi riconciliare con la vittima del suicidio risolvendo il conflitto interno dovuto alla sua scelta (Jackson, 2003).


Dott.ssa Federica Bruni
Psicologa-Psicoterapeuta


autrice – insieme ad E. Giusti di Rischio Suicidio. Prevenzione e trattamento integrato nelle relazioni d’aiuto. (2009) Sovera. Roma


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